Pourquoi les femmes sont plus touchées par les démences séniles et Alzheimer

Atlantico : Quelles sont les raisons médicales qui peuvent expliquer cette surreprésentation des femmes pour les cas de "démence" ? 

Andre Nieoullon  : Vous avez raison de revenir sur cette question, qui correspond à une observation ancienne, et qui n’a jamais été démentie. Le phénomène est général et touche pareillement l’Europe dans son ensemble au même titre que l’Amérique du Nord et l’Australie, que vous évoquez. En France, la première étude épidémiologique d’envergure a été réalisée sous l’égide du Professeur Jean-François Dartigues en Aquitaine dans les années 80-90, et les résultats rejoignent les données rappelées ci-dessus. De façon intéressante, l’équipe montrait que dès l’âge de 65 ans il existait une prévalence plus forte de la maladie d’Alzheimer ou plutôt de maladies reconnues plus largement sous le terme de « maladie d’Alzheimer et démences associés » chez les femmes (le nombre de femmes atteintes à âge égal était de 30% environ supérieur à celui des hommes), et que cette situation évoluait pour une prévalence toujours plus forte avec l’âge, atteignant un différentiel plus important à 70 ans et encore plus marqué au-delà de 80 ans. De fait, à 70 ans le nombre de femmes atteintes est deux fois supérieur à celui des hommes, et à partir de 80 ans le ratio  monte à deux-tiers environ, en accord avec les chiffres que vous donnez pour l’Australie et les USA. Il s’agit donc d’une observation générale, qui n’a pas encore trouvé d’explication absolument incontestable.

Cela étant, plusieurs hypothèses ont été formulées, en rapport avec des données d’ordre biologique et sociétal, pour l’essentiel. La première hypothèse est effectivement liée au fait que si l’analyse épidémiologique est globale, il y a globalement deux fois plus de malades femmes que d’hommes. Dès lors il faut se référer à la notion là aussi assez universelle selon laquelle l’espérance de vie des hommes est plus courte que celle des femmes, et donc qu’à un âge très avancé il y a beaucoup plus de femmes survivantes que d’hommes. La différence est aujourd’hui de l’ordre de 6 années, ce qui est tout à fait considérable, l’espérance de vie à la naissance (bien que cette donnée soit un peu réductrice) en France étant aujourd’hui estimée à 79,5 années pour les hommes et à 85,4 années pour les femmes. Si, de fait, le principal facteur de risque des démences est lié à l’âge comme cela est généralement admis, alors il n’est pas surprenant que le nombre de femmes atteintes estimé globalement soit très largement supérieur à celui des hommes. Cette hypothèse est admise par la communauté dans son ensemble et la situation pourrait évoluer sensiblement à l’avenir si le différentiel d’espérance de vie à la naissance devient moins important entre hommes et femmes, ce qui semble traduire une tendance actuelle de l’évolution de ces paramètres. Mais il s’agit d’une simple tendance et au cas où elle se confirmerait les chercheurs estiment qu’au mieux il faudrait au moins une cinquantaine d’années encore pour que ce différentiel en faveur des femmes ne soit par exemple plus que de 3 années… Pas étonnant par conséquent que la maladie domine chez les femmes à un âge très avancé du fait de ces évolutions démographiques ; mais ceci ne doit pas occulter le fait que même à un âge beaucoup moins avancé où les populations en termes de genre sont plus équilibrées, il existe néanmoins un impact plus fort des démences chez les femmes.

Une seconde hypothèse, qui est régulièrement avancée dans la littérature bien qu’elle ne soit pas admise aussi largement que la première, est relative au différences constitutives qui existent entre les genres, et notamment à la présence des œstrogènes chez les femmes dont l’effet serait « protecteur » sur l’organisme et en particulier sur le cerveau. Dès lors, la chute des taux d’œstrogènes à la ménopause  pourrait se traduire par la perte de ces effets protecteurs sur le cerveau et ainsi celui-ci se trouverait plus vulnérable que celui des hommes à cette maladie neurodégénérative qui affecte la cognition. Certaines données -parfois contestables et contestées- ont fait état d’effets « bénéfiques » des traitements hormonaux substitutifs suite à la ménopause, y compris en termes de « prévention » de la maladie d’Alzheimer, voire chez les femmes atteintes en ralentissant son évolution. Au regard du nombre de femmes ainsi traitées depuis tellement de décennies, il est surprenant alors que les données ne soient pas plus claires au plan épidémiologique, notamment en Amérique du Nord où ces traitements ont été instaurés massivement depuis de nombreuses années…  Affaire toujours à suivre, par conséquent, en complétant l’hypothèse par une autre qui confère cette fois aux androgènes bien présents chez les hommes un rôle plutôt « protecteur de la maladie » puisque les effets de l’andropause ne paraissent pas aussi brutaux que ceux de la ménopause… Là encore, une simple piste de travail. Dans ce registre d’un impact des hormones sur les pathologies, d’autres études révèlent aussi une fréquence plus importante des migraines mais surtout des troubles de l’humeur, chez la femme que chez l’homme, par exemple dans le contexte des dépressions. Mais là encore les propositions sont à ce stade plus spéculatives qu’explicatives.

Pour ce qui me concerne, néanmoins, une troisième hypothèse me parait beaucoup plus conséquente : il s’agit de considérer que parmi les facteurs de risque des démences les plus importants vraisemblablement, se trouvent les maladies cardio-vasculaires et certaines maladies métaboliques comme le diabète.  Considérant que jusque dans une période relativement récente ces maladies cardio-vasculaires étaient beaucoup plus présentes chez les hommes que chez les femmes en rapport avec les habitudes alimentaires et comportementales, par exemple la consommation d’alcool et le tabagisme, alors l’impact de ces comportements sur l’organisme se traduisait par une disparation plus précoce des hommes et une moindre incidence sur la survie des femmes. Ceci pourrait expliquer le différentiel d’espérance de vie entre hommes et femmes, mais le résultat le plus important est ici que depuis une vingtaine d’années les campagnes menées pour lutter contre ces comportements à risque portent leurs fruits et qu’en tout état de cause le nombre de cas de démence –au sens large- diminue, jusqu’à une valeur très significative de l’ordre de 20%,  tel que mesuré au Royaume Unis par exemple. Ce résultat est tout à fait considérable et amène à conclure que si les chercheurs ne connaissent toujours pas les causes ni les traitements de la maladie d’Alzheimer, qui ne pourrait représenter que 2/3 de l’ensemble des états démentiels et des atteintes cognitives, alors en tout état de cause la situation s’améliorerait néanmoins, non pas par la découverte d’un médicament spécifique toujours attendu mais bien par la prévention et la prise en charge de pathologies associées qui représentent de vrais facteurs de risques pour le fonctionnement du cerveau. Un réel espoir, par conséquent, sans que cela minimise la souffrance de tous ceux qui sont atteints de cette maladie et de leur famille ! Et bien entendu, ce qui vaut pour les hommes vaut ici pour leurs compagnes, qui verraient tout aussi bien l’incidence de la maladie diminuer.

D'autres causes de cet écart hommes-femmes peuvent être liées à la démographie - les femmes ayant tendance à avoir une espérance de vie supérieure à celle des hommes- et d'autres sont considérées comme ayant une cause sociale. Quelles sont ces causes non médicales qui peuvent également avoir une influence sur cette différence entre sexes ? 

Si l’on fait abstraction des facteurs d’ordre médical et comportemental que je viens d’évoquer, il reste d’autres façons d’aborder la question de la prévalence plus forte de la maladie d’Alzheimer et des démences associées chez les femmes que chez les hommes. Je ne souscris personnellement que du bout de ma plume à ces considérations d’ordre sociétal mais certains sociologues, notamment, les avancent et par conséquent il est de ma responsabilité de les évoquer ici. Ces considérations rejoignent en général celles qui sont avancées pour rendre compte du différentiel de survie entre les hommes et les femmes, avançant que les hommes ayant eu une pénibilité de travail plus forte que celle des femmes et surtout une hygiène de vie moins rigoureuse, disparaissent de fait avant même que les troubles cognitifs liés à l’âge puissent survenir. Dans ce contexte l’effet de protection lié à l’amélioration de ces facteurs négatifs devrait prolonger la vie des hommes et les exposer plus au facteur âge. Mais, comme cela est dit ci-dessus, l’amélioration des comportements se traduit notamment par une moindre incidence des cancers et une réduction des pathologies cardio-vasculaires, et donc par une réduction des facteurs de risque « environnementaux » des démences. L’avenir nous dira ce qu’il en est, objectivement ! Mais là encore il est difficile de répondre précisément à la question du « pourquoi » les femmes sont plus atteintes par les démences que les hommes ? De nombreuses études ont tenté de savoir si sur le plan du fonctionnement du cerveau il existait des différences en rapport avec le genre. Certaines équipes s’en sont même fait une spécialité, et elles montrent qu’au-delà de capacités possiblement meilleures de repérage dans l’espace chez les garçons, les filles se montraient plus précoces quant à elles dans la maîtrise du langage ou encore l’apprentissage de la lecture ou encore l’écriture. En d’autres termes, les filles sont souvent considérées comme plus mâtures plus tôt que les garçons au cours de leur développement. Mais de là à dire que ce développement plus précoce des filles  rend plus tard leur cerveau plus vulnérable à la maladie il y a un énorme pas, que je ne franchis certainement pas !

Au regard des enjeux, comment mesurer le financement de la recherche sur ces questions de démence ? Ces différences peuvent-elles justifier le financement d'une recherche spécifique concernant les différences hommes-femmes ? 

En premier lieu il convient de constater qu’en dépit d’efforts récents et conséquents de l’Etat, en rapport notamment avec les Plans Alzheimer, puis plus récemment axés sur les maladies neurodégénératives et autre Plan Autisme, le financement de la recherche sur les démences et les troubles de la cognition et des comportements reste très insuffisant au regard des enjeux. Alors nous sommes loin d’une recherche spécifique, qui viserait à cibler plus particulièrement la surreprésentation des femmes par rapport aux états démentiels, comme votre questionnement le suggère ! A titre d’illustration, il est notable que les maladies neurologiques et psychiatriques affectent autour de 13% de la population européenne, alors que leur prise en charge représente environ 35% des dépenses de santé du fait du caractère pour l’essentiel chronique de ces maladies. Il existe donc un surcoût réel et considérable du traitement de ces maladies par rapport à d’autres comme les cancers ou les pathologies cardio-vasculaires. En France, la recherche sur le cerveau représente quant à elle environ 20% de l’ensemble de la recherche médicale du pays, et l’effort consenti est de l’ordre de 220 à 250 millions par an, très en-deçà des budgets consacrés à la recherche sur le cancer, par exemple. La répartition entre recherche neurologique et psychiatrique est par ailleurs difficile à préciser mais une étude récente montre qu’aux Etats Unis le financement de la recherche sur les maladies mentales au sens large, incluant les démences, représente seulement autour de 30% de l’ensemble des crédits de la recherche sur les pathologies cérébrales, alors même que ces maladies mentales représentent près de 70% du coût des maladies du cerveau. Au total, donc, une recherche à soutenir fortement, à la hauteur des enjeux qu’elle représente et des espoirs qu’elle suscite, indépendamment de leur impact possiblement différent chez les hommes et chez les femmes !