Le fléau du manque de personnel dans les EHPAD

La situation à la résidence Saint-Jacques est représentative de la très grande majorité des EHPAD de France. Dans cet établissement, le taux d’encadrement – c’est-à-dire le nombre de personnel par rapport au nombre de résidents – est même légèrement supérieur à la moyenne. Pour calculer le taux d’encadrement d’un établissement, il faut rapporter les effectifs du personnel en équivalent temps plein (ETP) au nombre de résidents. Ainsi, à la résidence Saint-Jacques, le taux d’encadrement est de 72 ETP pour 100 résidents. Or, selon les derniers chiffres publiés par la DREES, le taux d’encadrement moyen en EHPAD est de 63 ETP pour 100 résidents. Un taux largement insuffisant au regard du degré de dépendance et des besoins des personnes âgées accueillies, selon de multiples rapports parus ces dernières années.

Parmi eux, celui de Dominique Libault remis au gouvernement en mars 2019. Le président du Haut Conseil du financement de la protection sociale affirme ainsi que « la présence humaine auprès des résidents en EHPAD, mesurée à travers le taux d’encadrement, est aujourd’hui insuffisante, malgré les améliorations récentes ». De même, la Défenseure des droits, Claire Hédon, estime dans un récent rapport publié en mai 2021 que « le droit à l’accompagnement individualisé et adapté est compromis par le manque de moyens, humains et financiers, des établissements ». Elle souligne ainsi « l’existence d’un décalage important entre les besoins des résidents et les effectifs réellement proposés par les EHPAD », ce décalage ne permettant pas « une prise en charge respectueuse des droits du résident ». Face à ce constat alarmant, la Défenseure des droits recommande de fixer un ratio minimal de personnel en EHPAD équivalent à 80 ETP pour 100 résidents, tout personnel confondu.

Mais pour améliorer la prise en charge, c’est surtout le nombre de soignants qu’il faut augmenter, selon Caroline Fiat et Monique Iborra. Les deux députées La France insoumise et La République en marche ont coécrit un rapport édifiant sur la situation des EHPAD, paru en mars 2018. Elles affirment que les « sous-effectifs considérables au regard des besoins médicaux des résidents engendrent à la fois une dégradation des conditions de travail et une maltraitance institutionnelle ». Leur constat est simple : les personnes hébergées en EHPAD sont de plus en plus âgées, de plus en plus malades et de plus en plus dépendantes. En effet, selon les chiffres de la DREES, près des deux tiers des résidents ont plus de 85 ans et plus de neuf résidents sur 10 ont une perte d’autonomie importante allant du GIR 1 au GIR 4 (voir encadré). Cette augmentation du degré de dépendance alourdit particulièrement la charge de travail du personnel « au chevet » des résidents, c’est-à-dire les aides-soignants et les infirmiers. Les deux députées indiquent que ces soignants représentent en moyenne 30 ETP pour 100 résidents. Selon elles, il faudrait doubler leur nombre pour accompagner correctement les personnes âgées. Pour preuve, elles s’appuient sur les travaux menés par la Fédération hospitalière de France et le Syndicat national de gérontologie clinique (SNGC) en 2009. Selon ces travaux, un ratio de 60 soignants pour 100 résidents « permet d’assurer une toilette adaptée chaque jour, et un bain tous les 15 jours. Il permet aussi de suivre l’état cutané et d’assurer une prévention d’escarres, des soins de nursing journaliers et un habillage soucieux de l’image corporelle du résident », alors qu’un ratio de 30 soignants pour 100 résidents « n’autorise qu’une seule toilette, aux gestes plus rapides, prodiguée le plus souvent au lit et de manière partielle. En outre, le bain n’est plus donné tous les 15 jours (shampoing non fait, soins d’ongles et soins de bouches non faits, entretien de la prothèse dentaire non régulier) et les soins de nursing restent succincts. »

COMMENT ÉVALUER LA DÉPENDANCE D’UNE PERSONNE ÂGÉE ?

Pour évaluer la perte d’autonomie d’une personne âgée et donc son degré de dépendance, les professionnels s’appuient sur la grille AGGIR (autonomie, gérontologie, groupes isoressources). Cette grille permet de mesurer la capacité d’une personne à accomplir 10 activités physiques et mentales, comme faire sa toilette, s’habiller ou se déplacer, ainsi que sept activités domestiques et sociales, comme préparer le repas ou faire le ménage. En fonction des résultats de cette évaluation, la personne âgée est classée dans l’un des six groupes isoressources, appelés GIR. Ainsi, le GIR 1 correspond aux situations de dépendance les plus élevées pour des personnes confinées au lit ou au fauteuil et dont les fonctions mentales sont gravement altérées au point qu’elles nécessitent la présence indispensable et continue d’intervenants. Le GIR 6 correspond au niveau de dépendance le plus faible pour des personnes encore autonomes pour les actes essentiels de la vie courante. Seules les personnes classées en GIR 1 à 4 peuvent bénéficier de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA). Cette allocation prend en charge une partie du tarif « dépendance » facturé aux résidents.

Pourquoi un tel déficit de personnel ?

Pourquoi un tel déficit de personnel dans les EHPAD? La réponse est évidemment financière. Quel que soit leur statut, les EHPAD ont un financement tripartite. Le budget « soins », c’est-à-dire les dépenses liées au personnel soignant et aux soins médicaux, est financé par l’assurance maladie. Le budget « dépendance », qui permet de financer l’aide et la surveillance des personnes âgées, est pris en charge principalement par les départements. Et enfin, le budget « hébergement », qui comprend les prestations d’hôtellerie, de restauration, d’entretien et d’animation, est entièrement à la charge du résident.

Ainsi, chaque EHPAD, qu’il soit public ou privé, reçoit une enveloppe de l’État et des départements pour recruter du personnel soignant. Le montant de cette enveloppe dépend du nombre de résidents, de leur degré d’autonomie et des besoins en soins. Pour la résidence Saint-Jacques où je me suis rendue, l’enveloppe équivaut à 34 soignants (infirmiers et aides-soignants principalement) pour 100 résidents. Selon Didier Carles, le directeur de l’établissement, impossible de recruter davantage que le nombre de soignants alloué, car son établissement – public hospitalier – n’en a tout simplement pas les moyens. Idem pour le reste du personnel, comme les animateurs ou les agents d’entretien. Ces postes sont financés par le tarif d’hébergement payé par chaque résident. « La seule solution serait d’augmenter ce tarif d’hébergement, explique Didier Carles. Mais, là encore, c’est impossible car mon établissement est habilité à l’aide sociale et le tarif journalier est fixé par le Conseil départemental. Il est donc plafonné à 61 euros par jour. Et même si je le pouvais, il n’est pas souhaitable d’augmenter ce prix, car on ne peut décemment pas demander aux résidents de payer encore plus cher, alors qu’ils sacrifient déjà toutes leurs économies pour pouvoir être hébergés en EHPAD. Ce n’est pas normal que ces frais d’hébergement ne soient pas mieux pris en charge par l’État. Il y a véritablement une réflexion à mener afin de repenser entièrement le financement de nos établissements. »

De même, les établissements privés non lucratifs, de par leur statut, n’ont pas forcément les moyens d’embaucher plus de personnel que ce que leur permettent de financer les dotations publiques et le tarif d’hébergement versé par les résidents. Mais qu’en est-il des EHPAD privés commerciaux ?

Dans le secteur des maisons de retraite médicalisées, trois grands groupes privés lucratifs arrivent en tête du podium : Korian, ORPEA et Domus Vi. Chacun de ces groupes possède plusieurs centaines d’établissements en France et dans le monde et deux d’entre eux sont même cotés en Bourse. Derrière ces trois géants, une dizaine d’autres groupes se disputent le reste du classement. Parmi eux : Colisée, LNA Santé, Domidep, Maisons de famille, ou encore SGMR Les Opalines. La plupart de ces groupes commerciaux dégagent d’importants bénéfices, pour ne pas dire colossaux pour certains, allant jusqu’à plusieurs centaines de millions d’euros par an.

Nombre d’entre eux auraient donc en théorie largement les moyens d’embaucher plus de personnel soignant que ce que leur octroient les dotations publiques. Or, selon les derniers chiffres publiés par la DREES, le nombre de personnel soignant dans les EHPAD privés à but lucratif est beaucoup plus faible que dans les autres établissements : il est en moyenne de 23 ETP pour 100 résidents, contre 29 dans les EHPAD publics et pratiquement 37 dans les EHPAD publics hospitaliers. De même, alors que le prix de l’hébergement est beaucoup plus élevé dans les établissements privés commerciaux, leur taux d’encadrement tout personnel confondu – comprenant le personnel d’animation et les agents d’entretien entièrement à la charge du résident – est seulement de 57 ETP pour 100 résidents, alors que celui des établissements publics non hospitaliers avoisine les 70 ETP pour 100 résidents.

Pourquoi un tel écart dans le taux d’encadrement entre privé et public ? Selon une récente étude, « il est possible que les différences de statut juridique conduisent à des différences dans la gestion du personnel. Par exemple, les EHPAD privés commerciaux ont un recours plus important à l’externalisation (Bazin et Muller, 2018). Par ailleurs, les accords de réduction du temps de travail (RTT) sont en général plus généreux dans le public (Zilloniz et Beswick, 2017), conduisant à un nombre de jours de présence effective auprès des résidents plus faible à taux d’encadrement égal. Par conséquent, les EHPAD publics sont peut-être amenés à embaucher davantage de personnel, et donc à avoir un taux d’encadrement plus élevé, pour avoir un nombre de jours de présence effective similaire aux EHPAD privés. »

Quoi qu’il en soit, il est absolument faux de penser qu’en allant dans un établissement privé lucratif, et donc qu’en payant plus cher, l’encadrement et la prise en charge seront forcément de meilleure qualité.

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Extrait du livre d’Elise Richard, « Cessons de maltraiter nos vieux ! », publié aux éditions du Rocher

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