Aux racines de l’étonnante progression de l’épidémie de sida en France

Atlantico : Dans son sixième rapport annuel publié le 14 juillet, l'ONU affirme que "L'épidémie a été enrayée et inversée". Si la tendance mondiale est effectivement à la baisse, l'Europe et beaucoup de pays développés connaissent une hausse du nombre de cas sur la période étudiée. Cela peut sembler paradoxal, car on parle de zones où la conscience du problème est grande. Comment expliquer ces chiffres ?    

Stéphane Gayet : On ne peut pas faire l'économie de quelques définitions de base en épidémiologie (science de la répartition des maladies dans le temps, l'espace et les groupes de population). Quand on parle de baisse d'une maladie épidémique (c'est-à-dire qui se propage plus ou moins rapidement au sein des populations), il faut déjà préciser de quel niveau l'on part. Il faut également bien distinguer lesida (maladie caractérisée par une immunodépression plus ou moins sévère due à l'infection par le virus VIH), de l'infection par le virus VIH en général (état pathologique qui comprend, en plus du sida, tous les états d'infection par ce virus, depuis la séropositivité VIH entièrement silencieuse ou asymptomatique, donc un état de bonne santé, jusqu'au stade qui précède immédiatement celui du sida maladie).

On appelle prévalence le nombre total de cas de maladie pour 100 habitants (c'est donc un taux ou pourcentage) à un moment donné ; pour une maladie aiguë, on la mesure en général chaque semaine ou chaque mois, pour une maladie plus chronique comme l'infection à VIH, on la mesure chaque semestre ou plutôt chaque année. On appelle incidence au contraire le nombre de nouveaux cas apparus pendant une période donnée ; on peut l'exprimer, soit sous la forme d'un taux ou pourcentage (pour 100, 1000, 10.000, etc. habitants), soit sous la forme d'un nombre absolu (par exemple dans un pays, un continent ou dans le monde).

La prévalence de l'infection par le VIH varie grossièrement de 1 à 300 dans les différents pays du monde, ce qui est énorme. On peut distinguer schématiquement 6 groupes de pays (attention : l'Organisation mondiale de la santé ou OMS n'a pas les moyens de les vérifier et ils sont parfois sujets à caution ; de plus, certains états ne fournissent pas de données) : groupe 1 de prévalence très faible (moins de 0,1 %) : Finlande, Turquie, Algérie, Égypte, Chine, Mongolie ; groupe 2 de prévalence faible (de 0,1 à 0,5 %) : la plus grande partie de l'Europe de l'Ouest, Canada, Mexique et l'essentiel de l'Amérique du Sud ; groupe 3 de prévalence moyenne (0,5 à 1 %) : États-Unis d'Amérique et Colombie, ainsi que des pays africains comme la Mauritanie, le Mali et le Niger ; groupe 4 de prévalence élevée (1 à 5 %) : une grande partie de l'Afrique de l'Ouest, ainsi que l'Angola, les deux Congo, le Soudan, le Tchad, l'Éthiopie et, en Asie du Sud-Est, la Thaïlande ; groupe 5 de prévalence très élevée (5 à 15 %) : l'Ukraine et la Russie, ainsi que bon nombre de pays de la partie sous équatoriale ou équatoriale de l'Afrique, à savoir le Gabon, l'Ouganda, la Tanzanie, le Zimbabwe, la Namibie, la Zambie et le Mozambique, auxquels il faut ajouter le Kenya (à cheval sur l'Équateur) et le Cameroun (immédiatement au-dessus de l'Équateur) ; enfin, groupe 6 de prévalence majeure (15 % à 28 %) : l'Afrique du Sud et le Botswana.

Il faut vraiment insister sur le fait que ces données sont schématiques, datent un peu car il est en pratique très difficile d'avoir des données mêmes semi-récentes, et qu'elles sont souvent sujettes à caution. Néanmoins, il apparaît clairement que, dans certains pays comme la Finlande, l'infection par le virus VIH est un problème de santé publique parmi beaucoup d'autres, tandis qu'en Afrique du Sud, c'est une épidémie sévère, extrêmement préoccupante. Les taux de prévalence que l'on vient d'envisager situent le phénomène "infection à VIH" dans les différents pays du monde. Elle évolue lentement, d'autant plus lentement que les personnes infectées par le virus VIH gardent un état de santé satisfaisant : chaque année, il y a des décès et des nouveaux cas (s'ils sont en nombre égal, la prévalence est stable).

Mais c'est l'incidence (nombre de nouveaux cas par période de temps) qui est le reflet, soit de l'efficacité, soit au contraire de l'inefficacité, de la politique de prévention d'une région ou d'un pays. Dans les pays à faible niveau de vie et à fortes prévalence et incidence, il y a eu une mobilisation très active des états et des grandes organisations non gouvernementales ou ONG pour tenter d'enrayer le phénomène.

Si l'on part d'un niveau élevé à très élevé de prévalence et d'incidence, conjugué à un niveau faible à très faible de prévention, les différentes mesures et campagnes de prévention marquent les esprits, d'autant plus que les sidéens meurent en grand nombre, faute de moyens suffisants pour les maintenir en vie. Quand, dans ces conditions, des messages clairs et nets sont à la fois martelés et accompagnés de mesures concrètes, on peut obtenir une nette réduction de l'incidence. L'investissement préventif a payé dans ces pays où la situation était très préoccupante, mais cela n'aurait pas été possible sans les nombreux dons. Il faut quand même dire qu'une épidémie meurtrière en Afrique fait peur à l'Europe (cas du virus Ebola) qui est alors prête à participer au financement de la prévention.

Si l'on part au contraire d'un niveau faible de prévalence et d'incidence, conjugué à un niveau déjà élevé de prévention (cas d'une grande partie l'Europe de l'Ouest), les personnes ayant une activité sexuelle sont aujourd'hui rassurées. Car on peut lire et entendre partout que le sida est maintenant maîtrisé grâce à la polythérapie et donc que ce n'est plus l'épée de Damoclès qu'il était dans les années 1980. On nous parle très souvent des progrès de la recherche, etc. Il est vrai que le sida ne fait plus peur en France comme dans les 10 ou 15 premières années de cette pandémie. De plus, beaucoup de partenaires sexuels n'apprécient pas le préservatif et ne le mettent pas régulièrement, bien loin de là. Ainsi, alors qu'en 2004 on a découvert un peu moins de 8000 nouveaux cas de séropositivité VIH en France (incidence VIH), cette incidence a décru jusqu'en 2011 (à peine plus de 6000) et depuis augmente légèrement d'année en année.

Il faut préciser que cette augmentation est surtout due aux hommes homosexuels, alors qu'on note une baisse de l'incidence chez les femmes et hommes hétérosexuels nés à l'étranger, diminution expliquée en bonne partie par un niveau élevé dans ces deux groupes au début des années 2000. La part de la prostitution de personnes d'origine étrangères dans la progression de l'infection VIH a effectivement été conséquente il y a 15 à 20 ans, mais elle a nettement diminué aujourd'hui.

Qu'est-ce qui est en cause ? Des comportements irresponsables ou bien des pouvoirs publics qui ne seraient pas à la hauteur ?

Les services de maladies infectieuses, notamment en CHU, on essentiellement accueilli et soigné des sujets séropositifs VIH et des malades du sida, pendant une à deux décennies. Les congrès et les publications d'infectiologie traitaient surtout de l'infection à VIH. L'investissement français en faveur de la lutte contre le virus VIH a vraiment été très important. Soins gratuits ou presque et de plus en plus efficaces et de mieux en mieux tolérés, diminution nette de l'incidence du sida et de l'infection VIH : un ensemble d'indices et d'indicateurs ont été de nature à rassurer les sujets ayant une activité sexuelle qui pouvait les exposer à une contamination VIH.

Sans aller jusqu'à parler de comportements irresponsables, on peut affirmer que la vigilance et l'observance des partenaires sexuels ont diminué : "C'était gagné, le sida était sur le point d'être vaincu". Mais la résistance progressive des différentes souches de virus aux antirétroviraux, le génie particulier de ce virus lui permettant de se dissimuler et d'échapper aux différents moyens de défense, ont eu un peu raison d'un enthousiasme prématuré.

Parallèlement sont survenues des difficultés budgétaires pour financer les dépenses de santé, en partie liées au développement de méthodes diagnostiques et thérapeutiques de pointe, mais très coûteuses, pour la prise en charge des nombreux cancers. Il est manifeste que la médecine curative coûte et coûtera de plus en plus cher. Par ailleurs, le phénomène croissant des infections nosocomiales, la succession de scandales sanitaires tels que l'affaire de l'hormone de croissance contaminée par un prion, l'affaire des instruments chirurgicaux contaminés par une bactérie de l'eau (clinique parisienne), l'affaire de l'amiante, celle de médicaments ayant été responsables de graves maladies, etc., ont un peu relégué au second plan l'infection par le VIH que l'on a crue trop tôt vaincue.

Mais pendant ce temps, les préadolescents, adolescents et adultes jeunes africains de nombreux pays reçoivent une instruction sexuelle adaptée et ciblée avec des messages clairs et nets qu'ils écoutent sérieusement. Alors qu'en France les mêmes messages font encore sourire.

Quel maillon de la chaîne est généralement défaillant ? Le dépistage ? La prévention ? La protection pendant les rapports sexuels ?

D'énormes progrès ont été accomplis en France en matière de dépistage de l'infection par le VIH. Bien sûr, le nombre de sujets séropositifs VIH non dépistés reste important et cela dans tous les pays, dont la France. Mais, avec toutes les mesures et incitations en faveur d'un large dépistage du VIH, ce n'est plus tellement une difficulté pour une jeune personne française. Et le réflexe est souvent présent chez de nombreux individus exposés par une activité sexuelle à risque, d'autant plus qu'une large communication est faite en ce sens et de façon répétée. En tout cas, si certaines personnes se sachant peut-être contaminées, ne se font pas dépister, c'est bien souvent plus par négligence que par crainte d'un diagnostic de séropositivité, comme ce fut le cas il y a 10 ou 15 ans. 

C'est plutôt au niveau de la prévention lors de rapports sexuels que se situent les insuffisances. Confiance irréfléchie, insouciance juvénile ou post-juvénile, optimiste rêveur, beaucoup d'attitudes sexuelles, dans le feu de la passion et de l'excitation, font omettre de se protéger au moment critique. Et puis nous l'avons dit, le préservatif n'est pas toujours apprécié dans certains groupes, dont les homosexuels masculins.

Or, comme on le sait, il suffit d'un seul rapport génital ou anal… Bien sûr, les mêmes causes entraînant souvent les mêmes effets, une personne qui a négligé de se protéger présente également un risque important de négliger de se faire dépister… jusqu'à ce qu'une occasion se présente, mais elle aura pendant ce temps eu la possibilité, en cas de partenaires multiples, de contaminer plusieurs personnes et parfois beaucoup. On ne le répétera jamais assez, le sujet séropositif VIH peut être dans un très bon état de santé, mais il est bel et bien contagieux. La séropositivité VIH ne peut pas se présumer en fonction de l'habitus, c'est-à-dire de l'apparence.

Le SIDA est-il devenu une MST "comme les autres" aux yeux de la population ? Les progrès de la médecine ont-ils comme effet pervers de rendre cette maladie moins effrayante qu'avant ?

C'est un peu exagéré, mais nous ne sommes pas très loin de cet état d'esprit. Il est frappant de constater qu'une certaine banalisation de cette maladie, pourtant ravageuse, s'est installée dans l'esprit de beaucoup de Françaises et Français. Sans aller jusqu'à adopter l'avis de l'Organisation mondiale de la santé selon laquelle le système de santé français serait le meilleur ou l'un des meilleurs du monde, on peut affirmer que, lorsqu'on est sérieusement malade, on a beaucoup de chance si l'on vit en France, en comparaison avec bien d'autres pays. Mais étant donné que nous n'avons plus aujourd'hui les moyens d'une politique de santé généreuse envers tous les malades se trouvant sur notre territoire, les choses sont en train de changer. La part restant à la charge de l'assuré social (ticket modérateur) augmente d'une façon sensible et continue.

Si la suppression du remboursement de nombreux médicaments n'affecte pas ou peu l'infection par le VIH ni le sida maladie, la gratuité des soins appartient de plus en plus au domaine du passé. Il devient bien souvent plus difficile et long d'obtenir un rendez-vous auprès d'un médecin spécialiste. Ce sont autant d'obstacles à la fréquente attitude consumériste dans le domaine de la santé : "J'ai droit à ceci, j'ai droit à cela, j'exige ceci, j'exige cela…".

Il est fort probable que, si l'accès aux soins diagnostiques et curatifs se faisait de plus en plus laborieux, une partie de la population se déciderait à s'intéresser sérieusement à la prévention, d'une façon générale et particulièrement sur le plan des maladies sexuellement transmissibles qui restent, malgré tous les progrès depuis la syphilis et l'urétrite gonococcie (blennorragie), un important problème de santé publique. Et nous ne sommes pas prêts d'éradiquer le virus VIH, dont l'adaptabilité et le génie lui présagent encore un avenir.