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Un agent de santé dans le quartier de Jing'an à Shanghai durant un confinement le 30 avril 2022.
Un agent de santé dans le quartier de Jing'an à Shanghai durant un confinement le 30 avril 2022.
©HECTOR RETAMAL / AFP

Fini, pas fini ?

Covid 19 : petit état des lieux de la pandémie après le variant BA.2

Depuis que l’état n’est plus à la manœuvre, quoi qu’on pense de ses décisions, la Covid-19 est devenue une infection respiratoire comme d’autres c'est-à-dire prise en charge par le système de soins.

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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Le point de départ est la responsabilité individuelle et en particulier les mesures de prévention quand on est à risque.  Ensuite et en même temps il est nécessaire de (télé)consulter le médecin généraliste. C’est une nouvelle étape que l’on peut appeler l’épidémie de la Covid-19 après le variant BA.2 de l’Omicron en France. 

La réalité de l’épidémie dans une population vaccinée 

Le passage de la pandémie à une épidémie européenne et française a été très fortement déterminé par l’immunisation due à la maladie et/ou au vaccin. Il faut cependant tenir compte des groupes de populations susceptibles d’être infectés.

Nous avons des moyens sûrs et puissants de maîtriser l’épidémie pour ne pas nous exposer à une résurgence qui désorganise le système de soins. En particulier, il y a urgence à compléter les schémas vaccinaux de manière personnalisée.

Il faut rappeler que le variant Omicron a envoyé à l’hôpital de nombreux Français fragiles. À ce sujet on se rappellera une fois de plus l'incroyable mensonge qui a été colporté au sujet de l’Omicron et de sa nature bénigne.  Si les décès ont diminué principalement grâce à une immunisation hybride (maladie et vaccination) le système de soins a été fortement perturbé par le nombre de cas résultant de la très forte contagiosité et de la levée des mesures contre la transmission. 

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Ce découplage entre les cas de contamination et les décès est connu dans les épidémies au fur et à mesure qu’une immunité durable s’installe chez un grand nombre de personnes.

Modélisation

Voyons ce que les modèles épidémiologiques permettent de prévoir pour les mois à venir :

Dans le contexte actuel c'est-à-dire des variants plus contagieux mais sans risque de dangerosité identifié les prochains mois seront marqués par une baisse très marquée de l’épidémie en France.

Dans le contexte actuel l’activité hospitalière normale va pouvoir reprendre pleinement dès le mois de Juin. Toutefois deux facteurs risquent de compliquer le fonctionnement des hôpitaux. D’une part la diminution du nombre de soignants et donc des heures disponibles à la suite de l’épuisement des équipes. D’autre part, la période estivale qui est chaque année une période difficile risque de retarder la reprise des activités programmées

Bien évidemment ces prévisions sont élaborées par des modèles qui ne prennent en compte la survenue d’un variant préoccupant. D’autres simulations sont possibles dans ce cas. Mais encore une fois l’immunité acquise depuis le début de la pandémie est notre meilleur bouclier et reste efficace.

Vaccination, quelle suite ? 

C'est assez simple, il est indispensable de poser des indications personnalisées de vaccination notamment pour la quatrième dose. Encore une fois Israël, dont les médecins disposent de données de grande qualité, démontre en un temps record que la 4ème dose épargne des vies après 60 ans. Chacun doit bénéficier d’une évaluation du risque avec son médecin et choisir. En particulier il faut mettre fin à cette croyance selon laquelle l’âge est le seul facteur de risque

Enfin, les nouveaux vaccins à ARNmessager avec deux ARNm celui de la protéine Spike de la souche sauvage et du variant Bêta pourraient être des vaccins de meilleure qualité pour la prochaine période hivernale. Rappelons une fois de plus que nous avons les moyens de réduire à presque zéro la mortalité et de réduire de 80% les hospitalisations!


Les enfants sont aujourd’hui plus qu’hier intégrés dans la stratégie vaccinale. D’abord parce que les enfants à risque (ils sont 600 000 en France) bénéficient du vaccin et ce dès l’âge de 6 mois avec les données actuelles. Nous sommes très loin d’avoir protégé ces enfants à risque. Ensuite parce que nous commençons à mieux connaitre les cas graves qui ne se résument pas au PIMS. Ces cas graves ont conduit à des décès ce qui avait été nié y compris par certains pédiatres. Ensuite parce que les effets secondaires et notamment l’inflammation du myocarde ou du péricarde très rarement observée avec le vaccin est beaucoup plus fréquente et grave après la Covid-19. Des informations mensongères ont été propagées sur ce sujet et les séries de plusieurs millions d’enfants vaccinés ausx USA ont permis de lever les doutes Les enfants fragiles mais aussi les autres ont un rapport bénefice risque favorable avec le vaccin ARN messager. Les parents peuvent donc prendre une décision éclairée.

Antiviraux: nous sommes collectivement en dessous de l’enjeu

Le Paxlovid®

La question du Paxlovid® que nous avons traité dès le début après les données très favorables de l’essai clinique de Pfizer reste dans les cartons de la bureaucratie État/Ségur/SPF/HAS/sécu/médecine ambulatoire. Les médecins qui ont eu à trouver du Paxlovid® pour des patients dans les 5 jours savent que c’est un nouveau loupé. Sans surprise, la bureaucratie française a donné naissance sans gestation à une usine à gaz Paxlovid®. Par exemple, il a fallu des jours pour que les opérateurs acceptent que leur système ignorait les 80 000 médecins retraités ou d’autres difficultés. Que dire de plus? La chaîne bureaucratique est trop longue entre le médecin généraliste et l’obtention du Paxlovid® par le patient. Dans ces conditions il faut simplifier massivement. Et si la simplification était une solution pour la France dans les 5 prochaines années? 

Les autres antiviraux

Sans entrer dans le détail des études cliniques, il faut souligner que nous avons d’autres antiviraux. Pour l’instant il s’agit de médicaments à utiliser en intraveineux (Remdesivir) ou bien de molécules administrées par voie orale non disponibles en France (Molnupiravir). Alors que le Remdesivir est largement utilisé en Europe et aux États Unis il l’est très peu en France, l'OMS vient juste de réviser ses recommandations dans ce domaine en émettant une recommandation faible. Pourtant ce bénéfice du Remdesivir est établi depuis le 5 novembre 2020  !

Essai randomisé du Remdesivir et bénéfice chez les patients oxygéno-requérants.

Enfin, des essais sont en cours pour d'autres molécules.

Apprendre de la covid-19 c’est changer!

La France se caractérise par une bureaucratie disproportionnée qui génère un nombre extravagant de lois et règlements notamment dans le domaine hospitalier. Il est étonnant que pendant la Covid-19 et après sa phase pandémique ce système de soins public n’ait pas ou peu évolué. Comment traiter cette question des leçons de la pandémie ?

La santé publique n’est pas le système de soins

Une des erreurs majeures lors de la réforme Juppé a été de sacrifier la santé publique et son organisation au contact des populations. Les ARS n’ont de santé que le slogan de l’acronyme. Une profonde réforme des moyens considérables que nous consacrons au système de soins doit être entreprise très vite compte tenu des enjeux et de la possibilité de faire face à une autre pandémie. Les deux axes concernent d’une part les données au niveau du ministère de la santé et d’autre part les régions comme opérateur de subsidiarité pour aller au contact de la population. 

Le système de soins ne peut plus être centré sur l’hôpital

La médecine est en train de basculer complètement vers l’ambulatoire et les soins sans hospitalisation

Une des erreurs incompréhensibles du début de la pandémie a été de submerger l'hôpital public en organisant un recours exclusif pour la Covid-19. Ainsi au moment d’un pic de demande le ministère a idéologiquement réduit massivement l’offre. Toute notre stratégie doit être repensée et il ne faut pas attendre la prochaine pandémie. L’hôpital, quel que soit son statut public, associatif ou commercial doit être focalisé sur les soins critiques. De ce point de vue, il est urgent de développer les lits de soins critiques en réduisant l’hospitalisation d’attente, de bilan, de convalescence dans des lits où la valeur ajoutée soignante est nulle ou substituable par des structures de soignants ambulatoires. 

Les hôpitaux privés ou publics doivent avoir les mêmes missions

La pandémie nous a appris qu’il faut dans une urgence de santé publique mettre tous les lits de soins critiques au service des Français malades. Aucune évolution n’a été entreprise pour que le chaos du début de la pandémie puisse être évité. 

Les data avant tout

Enfin, l'enjeu essentiel est de disposer de données sûres, en temps réel et en accès libre. La bureaucratie de l’avenue de Ségur a échoué gravement dans cette mission. De son côté Santé Publique France a accumulé les erreurs, pannes et insuffisances. Ce bilan est catastrophique. Ni l’Assemblée Nationale ni le Sénat n’ont agi pour investiguer cet échec. La solution n’est pas d’embaucher plus de fonctionnaires c’est l’obligation de résultat. Au lieu de recourir à des cabinets de conseil, il est efficace et moins onéreux de mettre à l'œuvre des universités ayant les moyens de traiter ces données. Ces universités sont nombreuses et dotées de nombreux universitaires spécialisés en épidémiologie ou en mathématiques. Il n’y a pas d’autre solution que de bâtir une organisation de données au niveau de la qualité de celles des autres pays européens. Non seulement sur les données de base comme la mortalité (une action urgente de simplification et de fiabilisation de ce circuit est indispensable) mais aussi sur des indicateurs plus fins comme par exemple le nombre de patients ventilés par respirateur chaque jour dans tous les établissements aggréés par le ministère.  

Les scientifiques qui trouvent, les entreprises qui innovent deux piliers de l’humanité face à l'adversité

C’est la biologiste qui a le plus fait avancer les possibilités d’utiliser l’ARN messager en thérapeutique: Katalin Kariko. "Ce n'est que de l'extérieur que cela ressemble à une lutte", dit-elle. "Je me suis beaucoup amusée au laboratoire.". Katalin vient de recevoir le prix Solvay! Qui peut mieux que son aventure donner à la jeunesse un exemple de la contribution au bien commun? Ils s’appellent Comirnaty® et Paxlovid®. De même, Pfizer, c’est à dire les femmes et les hommes de Pfizer d’Albert Bourla son CEO jusqu’à tous les autres collaborateurs, sont le meilleur exemple de l’économie de marché. Ils ont réussi à mettre sur le marché deux innovations majeures, le vaccin à ARN messager et l’antiviral le plus efficace au monde contre le Sars-CoV-2. Au lendemain de l’élection présidentielle, il faut souhaiter que notre président s’en inspire et libère la recherche scientifique de l'État et de son incroyable bureaucratie tout en améliorant l’efficience de la recherche développement jusqu’à l’innovation de produits à haute valeur ajoutée.

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