Changement de tendance, le déficit de la sécurité sociale commence à se résorber grâce aux réformes engagées

Atlantico : Le déficit de l'assurance-maladie a sensiblement diminué en 2011, passant du pic de 11,6 milliards d'euros en 2010 à 8,6 milliards. A-t-on enfin réussi à inverser la tendance ?

Bruno Palier : Certes, il y a 3 milliards d'euros de déficit en moins, mais nous restons dans des valeurs qui n'avaient jamais été atteintes avant la fin des années 2000. Jamais l'assurance maladie n'a été autant en déficit qu'en 2008-2011. Le déficit est moins élevé en 2011 qu'en 2010, mais il reste très élevé.

Le progrès est plus du côté des recettes que des dépenses, car cette baisse du déficit est surtout due à une rentrée de cotisations supérieure aux prévisions et à des mesures de déremboursement.

La tendance n'est pas en train de s'inverser, mais de changer. Avant, les dépenses de santé augmentaient de 4 à 6% par an. Depuis 2005, la hausse annuelle est tombée à 3-4%. Il y a donc eu un ralentissement de l'augmentation des dépenses de santé, qui se mesure moins à l'ampleur du déficit qu'à ce rythme de l'augmentation des dépenses, qui ralentit.

Le déficit seul n'est pas un bon indicateur, car il peut se réduire avec une simple augmentation des dépenses, même si les dépenses augmentent très vite. C'est ce qui s'est passé en 2011.

Le Président Nicolas Sarkozy entend continuer à limiter l'augmentation des dépenses de santé en France à 2,5% par an, s'il est réélu. François Hollande prévoit lui de limiter à 3% la hausse de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Quel candidat formule les propositions les plus à même de réduire le déficit ?

Les chiffres des deux candidats sont relativement réalistes, car ils se situent dans l'ordre de grandeur dont on se rapproche depuis 2005. Ce sont des objectifs réalistes, car ils correspondent aux souhaits des Français et à une tendance naturelle, qui est celle de l'augmentation des dépenses. C'est le cas dans la plupart des pays, du fait des progrès technologiques.

Les candidats qui arriveront le mieux à résoudre les choses sont donc ceux qui arriveront à contrôler les dépenses, mais aussi à proposer des recettes nouvelles. A moins de réussir à faire baisser le chômage et augmenter le taux d'emploi de façon a faire entrer plus de cotisations.

L'équilibre est-il à notre portée sans réformes brutales, comme le déclare Frédéric Van Roekeghem, directeur de l'assurance-maladie ? 

Frédéric Van Roekeghem et le gouvernement ont été capable de mettre en place des mesures qui ont ralenti l'augmentation des dépenses. La principale est le parcours de soin, c'est à dire le fait de passer par son médecin traitant avant d'aller voir un spécialiste. Le problème est qu'en 2009 et 2010, il y a eu un chômage très élevé, donc les cotisations ont baissé et le déficit s'est aggravé.

Depuis deux ans, Van Roekeghem a mis en place une autre réforme dont on verra les effets plus tard, la CAPI. Il s'agit de rémunérations spécifiques pour certaines actions, notamment des actions de prévention et de suivi des malades. On sait que cet instrument permettra de soigner mieux et coûtera à terme moins cher à l'Assurance maladie, car il y aura plus de prévention.

Depuis la réforme Douste-Blazy de 2004, l'Assurance maladie est dotée de meilleurs instruments, même si tout n'est pas parfait. Cette amélioration se voit beaucoup sur les dépenses de ville, mais les dépenses hospitalières augmentent toujours et il y aura sans doute un enjeu de régulation de ce côté là.

Concrètement, comment résoudre l'insondable "trou de la sécu" ?

C'est très simple : avec la croissance et l'emploi, pour avoir plus de cotisations.

Un rythme d'augmentation des dépenses de santé de 2,5% n'a rien d'exceptionnel pour un pays comme le notre. Limiter plus cette augmentation, ça serait restreindre l'accès à certains soins et certaines technologies, ce qui n'est pas souhaité ni souhaitable pour la population. La question est donc de se donner les moyens de financer cette croissance.

La question qui se pose actuellement c'est actuellement de savoir si les Français paieront de leur poche, avec par exemple les mutuelles, ou si cela passera par une augmentation de la CSG ou des cotisations. Les candidats n'en parlent pas. On a donc un problème de déficit qui se creuse. Ceci dit, c'est un déficit de 1,25% des dépenses de l'Etat, ce n'est pas non plus aussi insondable que cela.

La France est-elle un cas isolé en Europe ? Peut-elle s'inspirer de précédents européens ?

La France n'est pas un cas particulier en Europe. Avec une augmentation annuel de 2,5-3%, on s'approcherait des autres pays. Ce qui est particulier à la France, c'est son niveau de dépenses de santé, qui est le plus élevé d'Europe.

Les pays qui dépensent moins en soignant au moins aussi bien que nous ont des systèmes de santé organisés de manière totalement différente. Ce n'est plus une question de dépenses, mais d'organisation, avec une bien plus grande intégration des soins de ville. En Suède par exemple, le système de soins est organisé en centres de santé, qui regroupent différents professionnels et évitent l'attente, assurent un meilleur suivi des soins et mois de dépenses. Il y a en outre une meilleur articulation entre ces centres de soins et les structures hospitalières, pour ne pas engorger les urgences.

La mise en place de ces centres de santé résoudrait plusieurs problèmes, comme les déserts médicaux et les soins élevés dans certaines régions. Mais ils coûtent très cher à créer, il faut donc une action du gouvernement. Nicolas Sarkozy avait promis qu'ils les développerait, mais peu ont été créés

Propos recueillis par Morgan Bourven