Alerte rouge à la sur-prescription d’antidépresseurs chez les jeunes enfants

Atlantico : Le Dailymail fait état d'une hausse de 24% d'antidépresseurs prescrits à des enfants de moins de 12 ans au Royaume-Uni. Est-ce que cela signifie que ceux-ci sont de plus en plus nombreux à faire une dépression, ou bien que la prescription des antidépresseurs se banalise auprès des enfants ?

Pascal Neveu : Ces résultats rapportés par cette étude sont catastrophiques. Toutes les études internationales, et notamment des rapports de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) précisent bien que l’approche psychothérapeutique est la première à privilégier avant l’utilisation d’antidépresseurs, aux effets secondaires importants chez les enfants et adolescents. Il s’agirait de quasiment 1 million de jeunes de moins de 18 ans traités ces 3 dernières années… dont 17 suicides liés directement aux traitements. 

Certains en profitent pour dénoncer le délai d’attente pour un rendez-vous auprès d’un thérapeute, et donc l’utilisation en urgence d’un traitement pharmacologique. Mais l’état des soins médicaux au Royaume-Uni n’est pas le même qu’en France, toutes disciplines confondues, preuve en est le nombre grandissant d’Anglais venant se faire soigner en France. 

Les études internationales montrent que la dépression chez l’enfant est rare (environ 0,5 %). Elle est plus fréquente chez l’adolescent (3%). La dépression de l’enfant s’accompagne de difficultés comportementales, relationnelles, familiales et scolaires, durables et souvent d’apparition brutale. Elle se traduit le plus souvent par une attitude générale de retrait ou au contraire par une irritabilité et une agitation inhabituelle.

A l’adolescence, le sex ratio est de 2 filles pour garçon (ce ratio est l’inverse de celui de l’enfant), le risque suicidaire augmente. Les explications avancées sont principalement psychosociales : les adolescentes subissent nettement plus que les garçons de leur âge une baisse de l'estime de soi avec une perception négative du corps.

La dépression de l’adolescent peut s’exprimer par un désinvestissement scolaire brutal, par des plaintes somatiques masquant la dépression chez les filles, ou par des passages à l’acte (agressifs ou anti-sociaux) chez le garçon. Ces troubles sont distincts de la « crise d’adolescence » et le risque de les sous-estimer est important.

La France connaît-elle des évolutions semblables ?

Une étude de l’INPES montrait qu’en France, entre 2,1 et 3,4 % des enfants et 14 % des adolescents seraient touchés par des troubles dépressifs, ce qui ne veut pas dire qu’il s’agit d’une dépression ! Mais il est de leur louable action de travailler sur la prévention. Car cela représente un poids considérable, en termes de souffrance individuelle comme de santé publique. Cette fréquence est d'autant plus inquiétante que la tentative de suicide est une des complications de la dépression.

Cependant, de plus en plus, nous avons tendance à confondre un état dépressif avec un état anxieux. En effet, les troubles du registre anxieux sont associés à la dépression dans 40 à 70 % des cas. Cela peut être l'angoisse de séparation, un trouble panique, une phobie scolaire et des difficultés d'apprentissage chez les enfants.

Comment se fait-il que les enfants, et parfois les jeunes enfants, soient de plus en plus sujets à des dépressions ?

Rappelons  de manière très académique la définition de l’épisode dépressif caractérisé selon le DSM-IV (le DSM-V étant fortement contesté en Europe) qui est le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.

A • Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir.

1 - Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours signalée par le sujet (ex : se sent triste ou vide) ou observée par les autres (ex : pleure).  NB : Eventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.

2 - Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

3 - Perte ou gain de poids significatif en absence de régime (ex : modification du poids corporel en mois excédant 5%) ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours.  NB : Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue.

4 - Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

5 - Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par les autres, non limités à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).

6 - Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.

7 - Sentiments de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade).

8 - Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

9 - Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis de se suicider.

B • Les symptômes ne répondent pas aux critères d’Episode mixte.

C • Les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.

D • Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (ex : substance donnant lieu à abus, un médicament) ou une affection médicale générale (ex :  hypothyroïdie).

E • Les symptômes ne sont pas expliqués par un deuil, c’est-à-dire qu’après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.

Si je résume plus clairement, chez l'enfant, la dépression peut se manifester par :

- Des comportements de retrait, d'absence, ou, au contraire, d'irritabilité, d'agitation : il devient irritable, excité, s'épuise dans une activité stérile, se met en colère. A d'autres moments, il se replie sur lui.

- Des plaintes répétées qui concernent le corps : douleur à répétition par exemple.

Chez l’adolescent, la dépression s'exprime davantage par des comportements et des somatisations :

- Irritabilité, agitation, agressivité, violence verbale, indifférence apparente, désinvestissement scolaire, comportements nuisibles pour leur santé : abus d'alcool, de drogues, de médicaments (anxiolytiques, hypnotiques),

Il ne faut pas oublier que les idées suicidaires font souvent partie des symptômes de la dépression de l’adolescent. C’est une période très tourmentée sur le plan psychique : évolution du corps, rapport à l’image de soi, confrontation affectives, entre le relationnel avec les parents dont on souhaite se détacher mais qui restent également un socle important. 

L’anxiété l’emporte largement. Même si d’autres facteurs sont importants à prendre en considération. On sait par exemple que les enfants de parents dépressifs présentent plus souvent des troubles psychiques que les autres. Le risque est trois fois plus élevé pour eux, en ce qui concerne les troubles de l'humeur.

Une étude a ainsi montré que 24 % des enfants âgés de 1 an nés de mère dépressive manifestent des troubles de l'interaction. Plus récemment, il a été montré que 40 % des enfants de parents ayant présenté des troubles affectifs autour de la naissance reçoivent un soin psychiatrique au cours de leur vie d'adulte. Ces constatations soutiennent l'intérêt d'interventions thérapeutiques multiformes auprès du couple que forme une mère dépressive et son bébé. Il n’existe pas de gène de la dépression, mais un environnement, une interaction  que ressent l’enfant et par exemple favoriser un terrain anxieux.

L'influence des relations parents-enfants est donc primordiale sur le développement de troubles dépressifs chez les enfants, depuis l'enfance jusqu'à l'adolescence. Le temps de l'adolescence est marqué par d'importantes transformations tant physiques et biologiques que psychologiques. Avoir un ou des parents dépressifs à cet âge ne favorise sans doute pas un développement harmonieux.

Le risque suicidaire doit être pris en compte tout au long de l'évolution de l'épisode dépressif et notamment en cas de mise en route d'un traitement antidépresseur. Ce risque serait plus élevé chez l'enfant et l'adolescent, d'où la nécessité d'une vigilance accrue, en particulier lors des premières semaines du traitement.

Face à cela, quel traitement recommandez-vous ?

Plusieurs résultats sont significatifs : 13 des 14 antidépresseurs étudiés ne semblent pas avoir un rapport  bénéfices–risques clairement positif, et seule une seule molécule (que je n’ai pas le droit de citer), semble éventuellement intéressante selon les experts, sans qu'il soit possible d'affirmer que cette efficacité est significative sur le plan clinique. 

Tous les experts sont unanimes : le traitement pharmacologique par antidépresseur chez un enfant ou un adolescent  ne doit pas se substituer à la psychothérapie, qui est le traitement de première intention. Si jamais il y avait médication, celle-ci doit s’accompagner d’une surveillance étroite et de la recherche d’un comportement suicidaire, particulièrement en début de traitement.

Le traitement est d’ordinaire de 8 semaines. La psychothérapie permet d’entendre l’enfant, les parents, évaluer la problématique psychopathologique, analyser l’interaction parent-enfant… et donner du sens et des mots face à ces maux de l’âme.

Quels risques y a-t-il à consommer trop d'antidépresseurs, ou trop tôt ?

Le choix de l’antidépresseur doit prendre en compte le profil de sécurité d’emploi propre à chaque médicament. Car les risques reposent principalement sur la croissance, le développement cérébral, la maturation sexuelle et l’aspect suicidaire. 

Selon une expertise de l’Inserm, la dépression chez l’enfant et plus particulièrement chez l’adolescent est fréquemment associée à un risque suicidaire important. En France, le suicide des jeunes est la deuxième cause de décès entre 5 et 24 ans (700 décès par an). Les experts s’accordent pour reconnaître que l’efficacité des médicaments est modeste, et leur contribution réelle à l’amélioration de l’état des patients reste discutée. Les pro et anti ne cessent de s’opposer et les études sont très souvent imprécises sur un plan méthodologique et peu nombreuses.

Afin de conclure, longtemps la dépression est restée mal identifiée chez les enfants et les adolescents. Mais aujourd'hui, c'est une certitude : le « noyau dur » des symptômes dépressifs est bien le même qu'il s'agisse d'un enfant ou d'un adulte :

- Tristesse,

- Désintérêt,

- Inhibition intellectuelle,

- Pensées négatives,

- Troubles du sommeil (refus de se coucher, difficultés à s'endormir, dort mal, se fatigue) 

- Trouble de l'appétit (chez l'enfant c'est le manque d'appétit qui prédomine ; chez l'adolescent, il va plus souvent s'agir de fringales, voire de boulimie vraie).

Les Français restent jusque là les plus grands consommateurs d’antidépresseurs, anxiolytiques et neuroleptiques… par excès, facilité thérapeutique. Ce qui ne veut pas dire que l’utilisation de la pharmacologie n’est pas nécessaire ni efficace. La sismothérapie est par exemple très efficace dans certains cas de dépression.

Il me semble important de questionner l’explosion de l’usage de cette médication. Mais surtout de l’encadrer par des études indépendantes face aux conséquences physiologiques chez l’enfant. Fort heureusement la France est pourvue par exemple de l’Agence de Biomédecine, la Haute Autorité de Santé… qui ont pleinement conscience de la problématique et des risques.