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Covid-19: Il faut accélérer, ce n’est jamais trop tard
©DOUGLAS MAGNO / AFP

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Covid-19: Il faut accélérer, ce n’est jamais trop tard

La réponse des pays européens à la pandémie Covid-19 est actuellement caractérisée par un retard dans les décisions stratégiques et par les conséquences d'une pénurie de matériels basiques utilisés dans la prévention et les soins. C'est aussi le cas en France.

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

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La réponse des pays européens à la pandémie Covid-19 est actuellement caractérisée par un retard dans les décisions stratégiques et par les conséquences d'une pénurie de matériels basiques utilisés dans la prévention et les soins. C'est aussi le cas en France. C'est pourquoi les choix à venir laissent peu de place aux hésitations ou aux erreurs. Beaucoup de familles sont endeuillées et le seront dans les semaines à venir. Beaucoup d'entrepreneurs se déclarent en faillite et se déclareront dans les semaines à venir. C’est le moment d’accélérer la réponse, il n’est jamais trop tard. Renoncer c’est s’effondrer.

La décision du confinement indifférencié a été une décision appropriée

Vu le retard accumulé dans les comportements, la résistance observée au niveau des individus et des organisateurs d'événements générateurs de transmission exponentielle elle était nécessaire. Laisser faire eût été accélérer le désastre au détriment des plus fragiles. Pour autant ce serait une erreur d'en faire une fin. C'est au contraire le moyen d'ancrer dans les comportements individuels les mesures de prévention qui vont être nécessaires pendant de longs mois. C’est le moyen d'arrêter brutalement des activités socio-économiques qui sont facteur de transmission, rassemblements, restauration, hôtellerie et transports. Chacun sait que ce confinement indifférencié est une sauvegarde sociale qui n’est pas soutenable longtemps. C’est pourquoi pendant cette période et malgré les autres urgences il faut très tôt différencier le confinement en évaluant les risques. Comment faire?

Il faut savoir, c’est à dire tester, tracer, isoler, suivre

La connaissance est pour les individus lors d’une pandémie l’équivalent de la vue pour les conducteurs de véhicule. Pour savoir où est le virus il faut tester massivement et traiter les résultats comme des données de grande valeur. Tester massivement dépend uniquement en France de la bureaucratie des ARS qui doivent supprimer les interdits, les quotas, les injonctions, les restrictions, les atermoiements, les retards et faire enfin confiance aux professionnels, médecins prescripteurs et laboratoires d’analyse. Dans le cadre de l’état d’urgence les décisions doivent pouvoir se prendre plus vite. Dans l’hypothèse où toutes les plateformes disponibles et fonctionnelles ne pourraient pas être utilisées il y aurait alors un retard inexcusable.

En effet le test rt PCR est peu coûteux et non invasif. Ce fut une incroyable erreur de se passer des médecins généralistes et des laboratoires d'analyses médicales. Confier la gestion de la première ligne de cette épidémie et en particulier les tests au 15 et aux hôpitaux publics a affaibli le système de soins. Le but est de diagnostiquer le plus grand nombre de porteurs du virus maintenant et demain les porteurs d’anticorps. Pour les porteurs du virus la conséquence doit être une quarantaine bien faite avec une surveillance qui augmentera la probabilité de détecter précocément une aggravation et aussi de rappeler que la quarantaine de trois semaines c’est plus que le confinement. Insistons sur le fait qu’il ne sert à rien d’avoir en poche le résultat certifié de la présence du virus si cette donnée n’est pas partagée, analysée, géolocalisée et agrégée. Deux forces synchrones et délétères se solidarisent pour empêcher cette intelligence collective qu’est l’open data:

- L’absence de logistique à l’échelon régional. Le front office des collectivités locales est au contact de la population mais les administrations pléthoriques sont en RTT. Or c’est là que la réponse doit être coordonnée pour la quarantaine, la logistique de réquisition d’hotels (vides actuellement) ou de centres de vacances (également vides), la logistique de survie (alimentation, transport…), la surveillance. C’est aussi localement que doit être coordonné le confinement strict des personnes fragiles. Heureusement les acteurs sociaux de première ligne et dans certains cas des initiatives spontanées y pourvoient.

- L’inexcusable leitmotiv sur les dangers de toute surveillance électronique qui coute des vies en temps calme (comme l’absence de dossier médical électronique à l’arrivée aux urgences) mais qui est fortement nuisible lors d’une pandémie. Les données des tests ont une double valeur: pour l’individu s’il est en réseau et pour les autres si eux aussi sont en réseau.

Demandons aux exécutifs régionaux de se saisir de la question à travers des appels d’offre pour des projets visant à tracer, isoler et suivre les français atteints par le Covid-19.

Les tests pour qui?

Les tests de portage grace à l’ARN viral doivent être prescrits. Les médecins peuvent s’aider, et les patients aussi, des applications qui évaluent la pertinence de tester devant des symptômes. Tout ceci peut être fait en téléconsultation. Pour des raisons évidentes de risque de transmission décuplée, les soignants doivent être testés mais aussi les personnels des EHPAD, les auxiliaires de vie exerçant à domicile. À côté du système de soins les forces de l’ordre les pompiers et les personnes encore en contact avec du public. Ensuite toutes les personnes travaillant en entreprise et ne pouvant être en télétravail doivent être testées pour que toutes les entreprises qui le peuvent reprennent leurs activités dans un lieu de travail aménagé et désinfecté si nécessaire… Il faut pratiquer 2 millions de tests de portage viral rapidement pour rendre plus sûrs les établissements de soins et le lieu de travail. Les résultats doivent être communiqués aux ARS en open data anonymisé.

Les tests de présence d’anticorps dits sérologiques sont en phase de validation et la pertinence du choix du test revient au médecin car elle va évoluer en fonction de la sensibilité, la spécificité comparées des tests mais aussi du but recherché. Il est bien évidemment dangereux d’attendre ces tests au motif que la sensibilité des tests rt PCR (portage viral) serait insuffisante. C’est encore une justification de circonstance pour faire oublier que nous manquons de tests. Il est facile de se rendre compte que placer en quarantaine 75-85% des patients porteurs du virus et ambulatoires est plus efficace que de n’en placer que 0%... Quitte à accepter une répétition il faut rappeler: un test pratiqué et versé à ses archives personnelles est du temps et de l’argent gaspillé, il faut organiser la quarantaine des testés positifs le plus tôt possible.

L’innovation a besoin de données fiables et ouvertes

L’innovation est pour l’humanité la seule porte de sortie de cette pandémie et aussi le seul espoir de diminuer le prix à payer en vies humaines. Comme il n’y a pas de boule de cristal, il n’y a pas de chapeau de magicien pour les chercheurs. En revanche il y a des modèles épidémiques, de multiples antiviraux en essais cliniques et certains disruptifs, des vaccins de haute technologie en train d’être fabriqués. Il y a aussi des recherches intenses sur ce qui fait la mortalité du SARS-CoV-2: cette grande défaillance multi-organes probablement précipitée par nos propres défenses immunitaires. Dernier point et non le moindre, comme depuis le début de la pandémie aucun traitement n’a emporté la conviction qu’il sauvait manifestement des vies, les essais doivent garantir aux patients le minimum de biais et une probabilité élevée d’efficacité.

Cette réponse planétaire a besoin d’argent, il y en a, de cerveaux, il n’y en a jamais eu autant, de données ouvertes fiables mais là des progrès majeurs doivent être faits.

Tableau N°1: Dépistage, isolement, recherche des contacts: le socle de la réponse intelligente (adapté de https://www.who.int/fr/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---16-march-2020).

Les mesures d’éloignement interpersonnel (un mètre en permanence donc plutot deux mètres en anticipation des mouvements) peuvent contribuer à réduire la transmission et aider les systèmes de santé à faire face. Porter un masque, se laver les mains permet aussi réduire le risque pour soi-même et pour les autres. Mais prises séparément ces mesures ne suffisent pas à éteindre cette pandémie. C’est la combinaison qui fait la différence. Tous les pays doivent adopter une approche globale. Mais pour prévenir les infections et sauver des vies, le moyen le plus efficace est de briser les chaînes de transmission. Et pour cela, il faut dépister et isoler. Vous ne pouvez pas combattre un incendie les yeux bandés. Et nous ne pouvons pas arrêter cette pandémie si nous ne savons pas qui est infecté par le virus.

Nous avons un message simple pour tous les pays : testez, testez, testez. Testez tous les cas suspects.

Si le résultat du test est positif, isolez-les et trouvez avec qui ils ont été en contact étroit jusqu'à deux jours avant l'apparition de leurs symptômes, et testez également ces personnes. [REMARQUE : l'OMS recommande de dépister les contacts des cas confirmés uniquement s'ils présentent des symptômes de la COVID-19]. Chaque jour, de nouveaux tests sont produits pour répondre à la demande mondiale. L'OMS a expédié près de 1,5 million de tests à 120 pays. Nous travaillons avec des entreprises pour augmenter la disponibilité des tests pour ceux qui en ont le plus besoin. L'OMS recommande que tous les cas confirmés, même les cas bénins, soient isolés dans les établissements de santé, afin de prévenir la transmission et d'assurer une prise en charge adéquate. Mais nous sommes conscients que de nombreux pays ont déjà dépassé leur capacité à prendre en charge les cas bénins dans les services médicaux spécialisés. Dans cette situation, les pays doivent donner la priorité aux patients âgés et à ceux souffrant d’affections préexistantes. Certains pays ont augmenté leur capacité en utilisant des stades et des gymnases pour soigner les cas bénins, les cas graves et critiques étant pris en charge dans les hôpitaux.

Une autre option consiste à isoler et à soigner à domicile les patients présentant des symptômes bénins. La prise en charge à domicile des personnes infectées par le virus peut mettre en danger les autres membres du foyer par exemple en cas de confinement généralisé; il est donc essentiel que les soignants suivent les conseils de l'OMS sur la manière de prodiguer des soins dans les meilleures conditions de sécurité possible. Par exemple, le patient et la personne qui s'occupe de lui doivent chacun porter un masque médical lorsqu'ils sont ensemble dans la même pièce. Le patient doit dormir dans une chambre séparée des autres et utiliser une salle de bain différente ou faire sa toilette dans sa chambre. Désignez une personne pour s'occuper du patient, idéalement quelqu'un qui est en bonne santé et qui ne souffre d'aucune affection préexistante. Le soignant ou l'aidant doit se laver les mains après tout contact avec la personne malade ou son environnement immédiat. Les personnes infectées par le virus de la COVID-19 peuvent encore transmettre l'infection aux autres après avoir cessé de se sentir malades, et c'est pourquoi ces mesures doivent être maintenues pendant au moins deux semaines après la disparition des symptômes. Les visites ne doivent pas être autorisées avant la fin de cette période.

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