Ce qui se passe quand une anesthésie échoue et qu’un patient se réveille en salle d’opération

Atlantico : Une enquête menée par les associations d'anesthésistes Anglais et Irlandais a montrée qu'un patient sur 19 000 peut se réveiller en pleine opération. Comment expliquer ces cas ?

Dr Anne Geffroy-Wernet : En effet, dans une anesthésie générale sur 19 000, le patient n’est pas réellement sous anesthésie générale. Un des buts de l’anesthésie générale est que le patient ne se rende pas compte de ce qui se passe pendant qu’il est opéré, et qu’il n’en ait pas le souvenir au décours. Pour anesthésier un patient, nous utilisons trois sortes de produits : les hypnotiques, qui donnent une perte de conscience, les morphiniques, qui sont de très puissants anti-douleurs, et enfin les curares, qui n’ont aucun effet sur la conscience, mais bloque la transmission de l’information entre les nerfs et les muscles, de sorte que le patient est paralysé. Les curares ne sont pas toujours nécessaires, cela dépend des interventions, alors que les hypnotiques et les morphiniques sont toujours utilisés.

Si le patient est conscient pendant l’opération, on parle de mémorisation per-opératoire.

Comment expliquer ces cas ?

Ce n’est pas une « anomalie » génétique, cela n’a jamais été démontré. Ce n’est pas parce qu’un patient a eu une mémorisation peropératoire un jour qu’il sera toujours insensible à l’anesthésie générale, l’expérience montre le contraire.

La mémorisation peropératoire est une insuffisance d’anesthésie, volontaire ou involontaire.

• Elle est volontaire lorsqu’on estime qu’injecter des médicaments anesthésiques serait très dangereux, parce que le pronostic vital du patient est en jeu à très court terme : prise en charge d’une hémorragie grave (accident grave de la route, hémorragie très importante pendant une opération) : ces situations sont exceptionnelles, et imposent parfois d’administrer des curares avec très peu ou pas de médicaments hypnotiques pendant une période la plus courte possible ; la chirurgie cardiaque, autrefois, répondait à cette stratégie anesthésique, où l’on baignait les patients dans des doses énormes de dérivés morphiniques et très peu d’hypnose : certains se rappelaient de leur intervention, mais ne rapportaient aucune douleur ; un autre cas d’insuffisance d’anesthésie est l’anesthésie générale pour la césarienne : dans ce cas, il faut endormir la maman le moins possible car les produits sont transmis au bébé, qui risque de naître en étant lui-même sous anesthésie générale, ce qui impose une réanimation dès sa naissance. Dans ce dernier cas, cette insuffisance d’anesthésie est généralement très brève (moins d’une minute), et il est recommandé, autant que possible, de prévenir la mère de cette situation, et de la rassurer en lui disant que dès que le bébé est né, c’est-à-dire rapidement, elle serait endormie beaucoup plus profondément. Même dans ces cas, l’incidence de la mémorisation peropératoire est extrêmement faible (< 1 % pour les césariennes, par exemple).
• La mémorisation peropératoire involontaire se produit lorsqu’on oublie d’administrer des hypnotiques par voie respiratoire juste après le début de l’anesthésie (c’est heureusement rare, et très vite diagnostiqué), ou lorsque le patient reçoit des curares, et que le degré d’hypnose n’est pas suffisant.(Ca enchaîne sur la question suivante)

La pire des situations est arrivée à certains patients, qui étaient pleinement conscients lors de l'opération, mais qui ne pouvaient le faire savoir aux médecins à cause des relaxants musculaires qui les paralysaient. Comment éviter ce cas de figure ? Comment les médecins pourraient-ils se rendre compte que quelque chose ne va pas ?

C’est la situation que je viens de vous citer. Les curares paralysent les muscles. Il y a divers moyens de s’en rendre compte :

• Avant de se reprendre conscience, le patient donne généralement des « signes de réveil » : accélération de la fréquence cardiaque, élévation de la pression artérielle, qui sont mesurés en permanence pendant l’anesthésie. Mais ces signes indirects de réveil sont parfois absents, ou peuvent exister pour d’autres raisons (notamment liées à la chirurgie) alors que le patient dort très bien.
• Il existe depuis une vingtaine d’année des techniques de mesure du « sommeil » anesthésique, qui sont dérivées de l’enregistrement de l’activité cérébrale (comme pour l’électro-encéphalogramme). C’est utile car pour une même dose d’hypnotique, certaines personnes ne sont pas anesthésiées alors que d’autres le sont « trop) » : les personnes âgées, les patients en situation hémorragique ont besoin de moins d’anesthésie ; les personnes prenant des psychotropes (licites et illicites) au long cours au besoin de davantage de médicaments hypnotiques. Ces techniques de mesure n’ont pas une fiabilité absolue mais sont supérieures aux « signes indirects de réveil » pour évaluer la profondeur du sommeil anesthésique.
• Par ailleurs, il existe des techniques de détection de l’efficacité des curares, appelée « monitorage de la curarisation », dont l’utilisation est recommandée à chaque fois qu’on utilise des curares : tant que ce monitorage montre que le patient est curarisé (donc paralysé), il est obligatoire de le laisser endormi, en continuant de lui administrer des hypnotiques, jusqu’à disparition de l’effet des curares (la durée d’action des curares est très variable d’un sujet à l’autre).

Ainsi, l’association de la surveillance « standard », du monitorage de la profondeur de l’anesthésie et de la curarisation permettent de limiter au maximum la mémorisation péropératoire.

Un docteur anglais qui s'est penché sur ces cas, explique que pour éviter de nombreux problèmes, il faut traiter le patient comme s'il n'était pas sous anesthésie. Que pensez vous de cette affirmation ? 

Quel est le problème ? Il y a le problème à court terme, pendant l’opération, et surtout le problème à long terme, après l’opération, qui peut aller de « rien du tout », si le patient a compris ce qui s’est passé, à un stress post-traumatique sévère.

• Pendant l’opération, il faut que tout le personnel présent en salle d’opération ait en tête que la mémorisation peropératoire peut survenir : le discours en salle doit être identique à celui qu’on aurait si le patient était réveillé.
• Outre la mémorisation explicite – le patient peut décrire ce qui s’est passé – il y a des mémorisations implicites, plus difficiles à diagnostiquer : le souvenir ne revient pas complètement à la conscience : cela peut être la sensation que quelque chose d’anormal s’est passé. Quoi qu’il en soit, il faut croire les patients, et les études montrent que c’est loin d’être toujours le cas ! Un questionnaire (le questionnaire de Sebel), réalisé dans les jours qui suivent l’intervention, peut être réalisé dans les situations à risque de mémorisation peropératoire, afin d’évaluer la probabilité de conséquences à long terme. Celles-ci seront nettement atténuées si le personnel est à l’écoute du patient, admet que la mémorisation a été possible et en explique les causes ; c’est pour cette raison qu’en cas de mémorisation prévisible (césarienne sous anesthésie générale par exemple), il faut prévenir les patientes avant et les réinterroger après.
• Enfin, lors de toute consultation avant une anesthésie, nous interrogeons les personnes sur leurs anesthésies antérieures, et les problèmes éventuels liés à ces anesthésies. En cas d’antécédent de mémorisation peropératoire, nous reprenons du temps pour expliquer ce qui a pu se passer, et leur expliquons les techniques qui permettront d’éviter que cela se renouvelle, et les rassurons en leur affirmant que ce n’est pas un problème d’ « insensibilité » à l’anesthésie.

Autrefois, on avait peur de ne pas se réveiller d’une anesthésie, aujourd’hui… grâce aux progrès de l’anesthésie (réduction d’un facteur 10 de la mortalité liée à l’anesthésie en une génération), les patients ont peur de ne pas dormir : c’est pourtant exceptionnel, comme le montre cette étude.